政策解读丨《安顺市人民政府建立健全职工基本医疗保险门诊共济实施方案》

职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，“统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出”。随着社会经济的发展，个人账户的局限性也逐步凸显，健康人群的个人账户积累较大，非健康人群的个人账户积累较小，家庭之间个人账户也不能用，有病的不够用，没病的不能用。我市个人账户累计结余8亿元。另一方面存在不法分子欺诈骗保的现象。这次改革的核心就是从原来关于门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变。

职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是大池子；二是个人账户。这次改革是两个共济，一个大共济，一个小共济。大共济就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内来实行共济保障；小共济就是家庭共济，针对个人账户。

此次改革将普通门诊费用纳入统筹基金的报销。一是建立普通门诊统筹，逐步将门诊里多发病、常见病纳入职工医保统筹基金报销。这些费用原来基本是靠个人账户解决。二是加强慢性病、特殊疾病的门诊保障，将费用高、治疗周期长的疾病门诊费用也逐步纳入门诊保障范围。对部分门特、慢病、大病的相关治疗，在门诊看，但是按住院的政策管理。三是参保人除了在定点医疗机构就诊，可以持医院外配处方在定点零售药店结算和购药，符合规定的纳入统筹基金的支付范围，相应的定点零售药店也纳入保障定点范围。

从2023年1月1日起，将职工医保参保职工（包括以灵活就业人员身份参保职工）普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。参保职工在医保定点医疗机构就诊，门诊统筹年度起付标准确定为150元。参保职工在医保定点药店刷卡购药（符合管理规定的特殊药品除外），符合规定的费用，计入普通门诊统筹起付线。享受职工医保慢特病待遇的，普通门诊统筹年度起付标准单独计算。各级别医疗机构政策范围内支付比例。一级及以下医疗机构为75%；二级医疗机构为70%；三级医疗机构为65%。退休职工支付比例比在职职工提高5个百分点。普通门诊统筹基金年度最高支付限额为2000元。参保职工按规定分别享受慢特病待遇和普通门诊统筹待遇。

此次家庭共济是对个人账户而言，不是指统筹共济的大池子。个人账户实行家庭共济拓展了职工个人账户的使用范围。原来只能个人用，现在由个人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的个人支付医药费用，可以由个人账户支付；在定点药店购药的，原来只能个人用的，现在在定点药店购药、购买医疗器械、购买医用耗材，都可以用家庭成员职工医保个人账户支付；可以用于本人的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等社会保险的个人缴费。统筹基金报销之后的个人自付费用，可以通过本人现金支付，也可以通过个人账户支付。个人账户支付时，不只可以支付本人的费用，也可以支付家庭成员的费用。

从2023年6月1日起，单位在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休职工个人账户由统筹基金按定额划入，以改革当年养老金平均水平的3%作为划入标准。调整统筹基金和个人账户结构后增加的统筹基金主要用于建立普通门诊统筹保障机制，提高参保职工门诊待遇。

普遍个人账户的新计入会减少，但并不意味着个人的保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。共济保障不是个人收入，如果说我们把所有筹上来的钱都放到每个人的口袋里，那明明白白，但这没有共济保障作用。二是代际转移。年轻的时候没病，到老年的时候用，但是靠个人积累是有限的，社会积累就可以更大范围地解决大家的治疗需求。三是基金效能。医保部门拿这笔钱不仅是给参保人买单，还要去跟医疗机构进行博弈，跟药企博弈，提高了基金的有效管理。个人账户的权益没有被侵蚀，积累照样归自己使用。新的制度功能转换，达到了共济保障、代际保障、提升管理效能的制度结果。

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。